术后镇痛的实践思维
056029 河北邯郸 河北工程大学附属医院 史计月
提要：本文通过反思传统术后镇痛临床思维的局限性，应用实践思维理论探索通过PA治疗防治术后全身炎症反应综合征(SIRS)与各种癌根治性手术围手术期转移侵袭的临床治疗与研究的可行性。
术后镇痛(postoprative analgesia,PA)是每例手术病人均须采取的临床治疗措施，随着病人自控镇痛(PCA)技术临床推广，麻醉科医师广泛参与PA治疗，使得PA逐步形成多学科参与、新技术与新药物广泛应用的围手术期治疗的现状。同时，循证医学理论的提出使传统的以基础与临床医学知识为基础，以病人主诉资料为依据的传统临床思维面临挑战，加之当代临床医学强调一切以病人为中心的“人性化”医疗模式，均要求对传统的术后镇痛临床思维方法进行反思，探索新的临床思维策略，进一步提高PA研究与临床治疗水平。
一、传统PA临床思维的局限性
传统临床思维是利用基础医学知识与临床医学知识对临床资料综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。外科或麻醉科医师因其自身工作特点形成了开朗、直率、豪放的性格与果断、自信、干净利落、雷厉风行的临床思维特点，决定了在临床工作中容易过分依赖自己的经验产生轻率或武断的思维，加之目前部分医师重临床轻理论，使得其临床思维主要以感性认识和自身经验总结为主，不大注意理性认识和临床思维方法[1]。如：大部分外科或麻醉科医师认为手术后疼痛是手术治疗病人普遍存在或必然经受的一组症状，麻醉性镇痛剂良好镇痛作用可以最大限度地减轻或消除其不适，加之手术病人本身对术后疼痛必然性的认识，较少对术后疼痛提出过分的要求，因而使得相关医师在面对术后感染、电解质与酸碱平衡失衡等直接影响术后康复的“大问题”时，对术后疼痛的处理就显得简单化，即便是重大、疑难手术，仍是以几十年外科临床广泛使用的“冬眠系列”简单地处理。然而，这种传统的根据病人的主诉，间断肌肉注射麻醉性镇痛剂的方法，有约75%的病人仍存在着中度至重度的术后疼痛。这是因为肌肉注射阿片类药物后，机体血药浓度变化或药物代谢呈现“山峰”样变化，当血药浓度在低谷期或间断期病人就须耐受程度不同的疼痛折磨，而当血药浓度达峰顶期，麻醉性镇痛药的毒付作用即可发生，加之个体差异，临床严重并发症时有耳闻。如一体重85kg，合并冠心病的老年男性经尿道前列腺增生电切术后6小时，因膀胱引流管刺激痛明显，值班医师仅肌注2mg吗啡即发生严重的呼吸抑制导致呼吸心跳骤停，虽经全力复苏抢救仍以植物状态生存。
反思传统的术后镇痛临床医学思维方法，认为其思维的最大特点是具有明确的指向性与专一性。这也决定了传统术后镇痛治疗的局限性。这种局限性在外科医师表现为对术后疼痛认识依靠的是直觉或经验，尤其近年外科学技术随着医学电子工程技术与生物医学工程在手术治疗疾病中的应用，手术“禁区”不复存在，外科医师主要的精力用于钻研已经充分细化的理论与技能，以提高对本身专业疾病的诊疗水平，而对具有“成熟”经验的PA往往程序化、直觉思维甚至不进行任何的临床思维进行处理。而对以消除手术疼痛，维护手术病人生命安全为己任的麻醉科医师，对疼痛的认识即疼痛对机体危害的理解，虽已远远超过外科医师，不但能够调控手术中疼痛及应激对机体功能生理功能的影响，而且对术后疼痛的治疗在理论与临床上均提出独到的理论与技术，然而，麻醉学科数十年的辅助学科或三级学科地位，麻醉科医师在围手术期病人治疗中仍处于被动，无论基础研究，还是临床经验总结，往往仅局限于对疼痛损害机制的研究或对疼痛外在表现的评估，较少涉及手术病人的综合认识，因而，虽然术后疼痛基础与临床研究成绩显著，但仍局限于三级学科专业范围，少有获得相关专业认可的理论与方法，并直接影响PCA技术的推广。
二、PA在术后治疗中地位
目前认为术后疼痛不适，病人不敢咳嗽，不能自主地翻身、坐起及下床活动，由此延缓了胃肠、膀胱功能的恢复，延长了进食时间，影响了伤口愈合;使肺功能性残气量，通气血流比例异常，肺顺应性和膈肌功能降低，呼吸系统并发症增加。同时，术后疼痛又是手术创伤引起机体应激反应的延续或外在表现，这种应激反应触发机体交感神经系统、肾上腺皮质-垂体-下后脑反射，引起明显的神经内分泌功能紊乱，使去甲肾上腺素、肾上腺素和肾上腺皮质激素释放增加，胰高血糖素水平增加，对胰岛素敏感性显著降低，血糖增高，但糖的利用率下降，机体处于能量消耗增加，组织破坏的分解状态。机体高代谢状态和自主神经功能亢进使心率增快，心脏做功增加;使凝血和纤溶系统功能紊乱，出现高凝状态，血栓形成。肌肉组织丢失，免疫抑制等。此外，手术创伤或术后疼痛引起的组织损伤，能够激活细胞因子或补体系统，使肿瘤坏死因子、白介素系统、急性反应蛋白、前列腺素、氧自由基等释放，适度的应激是机体防御反应的必然表现，但过度强烈的、持续时间过长的应激反应，使机体炎症反应失衡，诱发SIRS，引起器官功能紊乱，甚至导致多脏器功能障碍综合征使病人死亡，因而认为降除手术与病人病情等原因外，术后疼痛及其应激反应是引起术后并发症的关键因素[2]。对此，具有明显的局限性的传统PA临床思维是不能够全面、整体地消除或缓解术后疼痛对机体的危害。
循证医学的定义为：“慎重、准确和明智地应用目前所能获得的最好、最可信的研究依据，并结合临床医生个人的专业技能和多年临床经验，同时考虑病人的价值和愿望，将此三者完美地结合，制定出最适合病人的治疗措施”[4].以此概念衡量目前PA进一步显示出传统肌注哌替啶镇痛的片面性与专一性，即便是麻醉临床推广应用的PCA从理论上基本上可以最大限度地消除病人术后疼痛，显著缓解机体应激反应，减少术后并发症，但从临床实践中验证PCA的配方不难发现大部分仍是针对术后疼痛的对症治疗，而部分研究证实PCA可能有效缓解术后疼痛的应激反应，但仍以疼痛为中心的角度得出的研究结论，均未触及术后机体的整体生理功能演变。从上述术后疼痛对机体整体损害的论述与对传统PA临床思维局限性的认识评价PA在术后治疗中的地位，认为有必要探索新的临床思维方法，研究新临床治疗策略，方能进一步提高PA的临床治疗与研究水平，使PA发挥出在围手术期治疗中应有的核心治疗地位。
三、PA的实践思维
实践思维是从思维最本质、最切近的基础——人类社会实践活动出发，来进行的哲学思维。马克思指出：“从前的一切唯物主义(包括费尔巴哈的唯物主义)的主要缺点是：对对象、现实、感性，只是从客体的或者直观的形式去理解，而不是把它们当作感性的人的活动，当作实践去理解，不是从主体方面去理解。因此，和唯物主义相反，能动的方面却被唯心主义抽象地发展了，当然，唯心主义是不知道现实的、感性的活动本身的[3]。”也就是说，要把客观存在看作主体之本质的对象化，把人的社会实践纳入到对客观对象的本质理解之中。
依据此概念，把术后疼痛纳入手术病人康复治疗的整体治疗中去思考，即从PA的方法或药物对术后病人康复过程中机体生理或病理生理功能的整体影响去衡量、去思考。以目前PA基础与临床研究数据为素材，应用实践思维方法认为至少有三个问题可以突显PA在围手术期治疗的作用：
1、以病人为中心的“人性化”PA：依据实践思维的方法与循证医学的理论反思传统PA不难发觉其临床思维的不足是缺乏术后疼痛对病人的整体影响，而从病人的整体角度认识术后疼痛本质，首先应确认术后疼痛是经受手术治疗的病人是“社会人”而非患病的“生物体”，其疼痛不但受创伤程度与病情的影响，还与其社会、经济、文化与生活经历有关，须针对其就医意愿或需求选择不同的PA方法;其次PA应当尊重病人的社会尊严与权力，即创伤与手术病人具有免受疼痛折磨，保持形象尊严的权力;第三是维护手术病人心理健康，消除手术疼痛引起的紧张、恐惧、忧虑等不良心理，促进疾病的康复的需要。因而，PA不但需要麻醉性镇痛剂消除或减轻疼痛，还需要“人性化”的生活护理与心理调控指导等，从整体医疗护理服务的提高消除或缓解术后疼痛。
2、PA与SIRS防治：实践思维的核心是通过现象看本质，而PA表面现象是消除或缓解手术创伤引起的疼痛，而术后疼痛的本质是手术创伤导致组织损伤引起的机体防御反应的外在表现，其本质是应激反应的延续，是机体炎症反应与抗炎反应的外在表现。近年研究资料证实PCA有助于减轻术后应激反应，抑制肿瘤坏死因子(TNF)、白介素(IL)系列致炎细胞因子等的释放，从而减轻术后致炎反应[5-7];而同期危重病医学研究资料证实SIRS是感染或非感染因素作用于机体，致炎细胞因子大量释放，使致炎与抗炎反应失衡引起的全身炎症反应而出现一系列临床症状[1，8-10]，作者近年临床研究结果显示有效的PA有助减轻或消除术后SIRS，因不同麻醉性镇痛剂对术后疼痛病人机体内细胞因子或免疫反应作用的结果不同，PCA的配方不同，对危重术后SIRS防治效果不同，其中局麻药复合芬太尼、咪哒唑仑等用于硬膜外PCA为最有效的通过PA防治SIRS的方法。
3、PA与围手术期癌治疗的转移侵袭的防治：实践思维是反思思维的升华，它与传统临床思维的本质区别是从结果综合分析思维的正确性。癌根治性手术是当前临床手术治疗的主体，癌根治手术顾名思义是彻底根除癌病灶或组织，延续病人生命。目前虽然手术技巧显著提高，但是尚无一种手术是真正意义上的根治手术。手术中对癌灶的干扰、挤压等是术后转移或侵袭的主要原因。而近年研究显示，消化道癌、乳腺癌、卵巢癌等癌及癌组织中环氧化酶-2(COX-2)呈现高表达，进一步研究认为COX-2在抑制癌细胞凋亡、促进癌组织血管再生等方面发挥重要作用[11,12]，而同期PCA研究华结果显示COX抑制剂如氯诺昔康、罗非昔布等用于手术病人病人超前镇痛与PA均取得良好效果[13]，因而作者认为通过围手术期COX抑制剂的使用，特别是COX抑制剂PA可能是有效防治癌手术转移侵袭的一条途径。
综上所述，传统的肌注镇痛剂与当前PCA的临床思维均存在不同程度的局限性，而实践性思维结合循证医学理论将为PA临床思维开拓新思维空间，从病人整体治疗需求提高PA的医疗护理服务水平。