硬膜外分娩镇痛 —镇痛不足的原因和对策

　　孙传江 澳门镜湖医院麻醉科

　　从1847年英国妇产科医生Simpson第一次将氯仿成功用于减轻分娩疼痛后，一个多世纪以来人们不断地进行分娩镇痛的研究和探索，各种药物和方法屡有报道，但各有利弊。时至今日，尚无一种既能使分娩完全无痛又不影响母婴安全的方法。目前公认硬膜外和腰硬联合的镇痛效果最好，且副作用最小，二者中以前者的应用较为普遍。

　　硬膜外阻滞镇痛是应用历史最长的一种椎管内阻滞镇痛方法，其优点是产妇的生命体征平稳，镇痛时间灵活，可随产程长短及时调整。必要时可延续到剖宫产麻醉。但产科硬膜外镇痛毕竟有别于手术时的硬膜外麻醉，既要达到有效的感觉神经阻滞、最小程度的运动神经阻滞，又要对产程和母婴的影响最少。

　　既往硬膜外分娩镇痛的研究重点多关注于给药方式—比较硬膜外持续输注法和间断注药法的优缺点，不同浓度局麻药对产程或生产方式的影响，以及硬膜外腔复合使用其它药物(阿片类药物、可乐定、新斯的明等)的可能。这些研究显著提高了产妇的安全(避免了大量局麻药误入血管或蛛网膜下腔);因使用低浓度局麻药，减轻了产妇下肢的麻木感甚至可以自由行走，提高了舒适度、降低了运动阻滞，尽可能地减少对产程的干扰(1)。

　　硬膜外分娩镇痛的缺点是显效较慢、用药量大，有一定比例的镇痛失败率。有文献报道，跟手术硬膜外麻醉的失败率2 - 4%相比，产科硬膜外镇痛的失败率为 3.5-13.5%, 甚至更高24-32%(2)。

　　镇痛有效的标志：首次剂量后30分钟子宫收缩时视觉模拟镇痛评分小于10mm(3);

　　第一产程中镇痛失败的定义：30分钟内需要连续两次追加相同剂量的局麻药;如0.125% 布比卡因 12-18ml或0.2% 罗哌卡因10ml。

　　第二产程中镇痛失败的定义：向下屏气用力时 VAS > 30 mm。

　　Ghislaine Le (3)等人研究了456名初产妇硬膜外镇痛失败的危险因素。镇痛方式0.125% 单纯布比卡因10-14ml/h持续输注。经过多变量分析，发现下列因素和硬膜外镇痛不全有关：硬膜外镇痛时间超过6h, 整个产程镇痛时间< 1h, 放置硬外导管时出现神经根性痛，首次剂量的镇痛效果不佳，胎位异常时(枕后位或臀位)。作者发现第一产程硬外镇痛失败率为5%，第二产程为20%。

　　产程中的疼痛受到多因素影响，和产妇有关的因素有年龄 < 18岁或年龄 > 35岁、初产妇。

　　1. 和胎儿有关的因素：巨大儿、胎位异常。

　　有研究表明胎位异常时，产妇疼痛较为剧烈，产程较长且容易出现镇痛不足的情况。产程较长时，产妇体力耗竭对疼痛的耐受性更差，导致子宫的不协调收缩。Susan Ponkey (4)研究了持续性枕后位对分娩方式产程和新生儿的影响。3315名初产妇中持续性枕后位的比例为7.2%，枕横位的发生率为2.7%。枕后位的初产妇自然分娩率仅为26%-29%，经产妇为55-57%。持续性枕后位时产妇的硬膜外镇痛比例较高86.1%，枕前位为 73.1%。持续性枕后位对产程、分娩方式的影响：第一产程、 第二产程延长;产程中需要使用催产素加强宫缩;第二产程助产率增加;剖腹产率增加。

　　目前对硬膜外镇痛和持续性枕后位的关系有两种看法：一种是硬膜外镇痛导致了持续性枕后位;另一种是产妇因为持续性枕后位，疼痛出现的早，持续时间长，疼痛程度重，因此要求镇痛。

　　尽管有研究表明硬膜外镇痛和产程中胎位异常有关，但无法得出二者有因果关系的结论。

　　2. 子宫肌肉酸中毒时，产妇疼痛剧烈，同时难产的机率大大增加。

　　因难产而行剖腹产的产妇子宫血管的血液氧分压下降而同时PH 值降低到7.35, 而行择期剖腹产的产妇

　　PH 值为7.48(5)。离体试验证实，PH 值从7.5降到7.3时，子宫的收缩力下降、收缩频率减少。当产程中催产素使用不当时，因子宫收缩频繁而导致子宫血供减少，氧分压下降、乳酸堆积，最后引起子宫收缩不协调甚至难产。

　　3. 与产程的不同阶段有关。

　　宫颈口扩张7-8cm时，胎先露部分开始下降，由于内脏痛和躯体痛同时存在，此时的疼痛评分较前升高，且产妇的PCA用药量最大。

　　Moeen K(6)等人前瞻性研究了随着产程进展，第一产程中局麻药最小有效浓度的变化。

　　根据进行硬膜外镇痛时是否需要催产素分组，57名产妇共分4组;自然阴道分娩组(不需要催产素)、自然阴道分娩组(需要催产素)、剖腹产组(不需要催产素)、剖腹产组(需要催产素)。本研究中产妇入选时均未进入活跃期，产程早期临床诊断为正常产程的产妇，最终剖腹产;其局麻药用量较大。

　　首次剂量后30分钟如果镇痛不足可追加补救剂量 0.25% bupi6-12 ml，15分钟后若vaps未小于10mm，视为镇痛失败予以剔除。

　　结果显示：最终剖腹产的产妇在产程初期其MLAC较高，接受镇痛时已经用催产素的产妇MLAC也较高。

　　开始镇痛时就需要催产素的产妇可能存在子宫收缩乏力的情况，产程受阻时，疼痛加重。剧烈疼痛可能是难产的标志之一。

　　wuitchik报道了在潜伏期就经历了严重疼痛的产妇，产程较长同时多剖腹产。

　　文献报道布比卡因MLAC 从0.065 - 0.069、 0.083、0.104%。MLAC的不同数据和研究对象不同，以及在产程的不同时期开始镇痛有关。

　　据报道，随着产程的不断进展，MLAC从0.048升高到0.14%。

　　hess报道了如果硬膜外导管位置好，产妇仍需要3次以上的追加剂量时，剖腹产或器械助产的机会大大增加。

　　本研究表明难产时产妇疼痛剧烈，对局麻药的需求增加。可能存在胎儿较大，骨盆结构异常，胎位异常等情况。难产时可能存在子宫收缩不协调，或无效收缩(宫颈口未扩张)。

　　对策：

　　1) 正确评估是否为正常产程，熟悉不同产程中疼痛的变化特点。如果为正常产程，宫颈口扩张7-8cm时，出现镇痛不足，可及时调整PCA 的设置，增加单次负荷量或缩短锁定时间。

　　如果属于正常产程，评估首次剂量的镇痛效能。给予硬膜外试验剂量 (1.5% 利多卡因3ml) 后，如果首次剂量的镇痛效果欠佳，即使以某一恒定速率持续输注增加局麻药量，仍无法改善镇痛效果，是导致硬膜外镇痛失败的原因之一。在临床实践中可通过下列方法获得满意的镇痛效果：

　　a)调整硬膜外导管的深度。

　　Bromage认为腰部硬膜外置管3 – 4cm时，可将置入血管、单侧阻滞、脱管的危险降到最低。

　　Robert等人(7)对800名产妇进行了随机分组，分别置管2、4、6、8cm，评估置入血管、单侧阻滞、脱管的发生率。研究结果表明：置管2cm时，可降低置入血管、单侧阻滞的危险，但容易发生脱管。置管6cm时，可降低置入血管、脱管的危险，但13.5% 发生单侧阻滞,19.5% 需要调整导管位置，6% 需要重新置管。

　　作者认为硬膜外置管的理想深度无法作出定论，他建议：如果是经产妇既往无不良产史，预计产程较快时，可置管2cm。如果产程延长(更容易发生脱管)或中转剖腹产的危险较高时，可置管6cm。

　　置管后若发生误入血管或单侧阻滞，可拔出1cm 后再注入负荷剂量，20分钟后评估疼痛评分，若VAS>30 mm，就需要重新置管。

　　b)宫口扩张 > 6cm时，采用腰硬联合的镇痛方法，可减少单纯硬膜外镇痛可能出现的镇痛不全。

　　Abouleish 研究了产妇在平均宫口扩张6.2 cm时，蛛网膜下腔给予布比卡因2.5mg + 10μg 舒芬太尼后，不到5分钟VAPS < 10mm, 镇痛效果好使产妇的满意度大大提高，从而增强了自然顺产的信心。

　　2)如果疼痛加剧和产科的异常情况有关，如存在持续性枕后位、子宫肌肉酸中毒，再次确认硬膜外导管位置良好后，麻醉医生应及时告知产科医生，协助产科医生作出正确判断和处理。

　　综上所述，和手术硬膜外麻醉相比，硬膜外分娩镇痛过程中出现镇痛不足时，在排除导管位置不良的前提下，可适当考虑是否同时合并产科异常的情况，及时处理这些异常情况，保证母婴安全。

　　作者2004年毕业于北京市结核病胸部肿瘤研究所麻醉专业(硕士)，2005年赴澳门镜湖医院麻醉科工作，主管分娩镇痛工作，帮助镜湖医院于2006年6月正式开始规范化硬膜外分娩镇痛工作。