KSH医用持续注入器用于术后镇痛
四川大学华西医院麻醉科
尹燕 刘斌 洪英 杨邦祥
在术后镇痛中，病人自控镇痛(PCA)技术因其及时快捷便利、遵循个体差异、维持相对稳定的最小有效镇痛浓度(minimum effective analgesic concentration, MEAC)、镇痛效果好、术后并发症少，安全系数高、副作用发生率低等优点将逐步取代传统间断肌注法[1,2,3]。
根据给药途径，PCA分为经硬膜外腔给药(PCEA)、经静脉给药(PCIA)、经皮下给药(PCSA)。基本给药模式包括连续输注、病人自控给药、连续背景输注基础上病人自控给药。
PCA泵种类繁多[4]，近年来我们主要应用澳大利亚Go Medical PCA泵和美国Microject电子泵。实践证明，镇痛泵能提供更好的镇痛效果，减轻患者的焦虑，提高患者的满意度。但是，作为一线镇痛药物，阿片类镇痛药潜在的危及生命的呼吸抑制作用是不容忽视的，是PCA应用的最大隐患。
本研究采用国产KSH泵，经皮下/静脉连续输注曲马多+可塞风，评估该法的术后镇痛效果，副作用以及KSH泵的性能。
资料和方法
对象 62例普外、泌尿、普胸患者，年龄18～83岁，男:女=36:24，ASAⅠ~Ⅱ级，均采用静吸复合全麻，随机分成静脉给药 (PCIA) 组(30例)和皮下给药(PCSA)组(32例)。排除肝肾功严重损害、消化道溃疡出血、凝血障碍，非甾体类抗炎药过敏者。
方法 PCA配方：曲马多800mg+可塞风32mg用0.9%生理盐水稀释至100ml(曲马多浓度8mg/ml，可塞风浓度0.32mg/ml)。镇痛泵使用国产KSH医用持续注入器。PCIA组手术结束时开始连接静脉输注，PCSA组在手术结束缝皮前皮下输注，专人随访。
指标 术后12、24、48h疼痛VAS评分(0分为不痛，10分为剧痛)，镇静度VAS评分(0分为清醒，10分为嗜睡)，舒适度VAS评分(0分为舒适，10分为非常不适)，肛门排气时间，副反应，用药量，带泵时间。
统计分析 记量资料以均数±标准差表示，组间比较用t检验，记数资料用x2检验，P<0.05有统计学意义。
实验用具 由北京科联升华公司提供的KSH医用持续注入器，容量100毫升，流速2ml/小时。
结果
患者一般情况(表1)及术后各项指标的平均值(表2)
表1 患者一般情况
组别 | 性别 （男/女） | 年龄 （岁） | 体重指数 （kg/m2） | 手术时间（h） |
PCIA组 | 19/11 | 53.7±13.6 | 24.7±1.6 | 3.05±0.23 |
PCSA组 | 17/15 | 53.7±15.5 | 25.1±1.3 | 3.32±0.31 |
两组比较P>0.05
二组性别、年龄、体重指数、手术时间均无显著性差异。
表2 60例患者术后各项指标的平均值
疼痛VAS评分 | 术后12h | 2.97±0.97 |
术后24h | 2.5±0.66 | |
术后48h | 2.02±0.87 | |
镇静VAS评分 | 术后12h | 2.86±0.8 |
术后24h | 2.44±0.7 | |
术后48h | 2.06±0.84 | |
适度VAS评分 | 术后12h | 2.73±0.71 |
术后12h | 2.44±0.7 | |
术后48h | 2.0±0.85 | |
用药量(ml) | 76.75±19.8 | |
带泵时间(h) | 71.34±27.91 | |
肛门排气时间(h) | 62.17±12.92 | |
两组术后12h和24h疼痛评分，镇静评分，舒适度评分均无显著差异，而术后48h，PCSA组疼痛评分显著低于PCIA组(表3)。
表3 两组术后疼痛评分，镇静评分，舒适度评分和肛门排气时间的比较
疼痛 VAS评分 | 镇静 VAS评分 | 舒适 VAS评分 | 肛门排气 (时间（h） | |||||||
PCIA组 | 术后12h | 术后24h | 术后48h | 术后12h | 术后24h | 术后48h | 术后12h | 术后24h | 术后48h | |
3.06 ± 1.1 | 2.56 ± 0.8 | 2.27 ± 0.8 | 2.73 ± 0.8 | 2.5 ± 0.8 | 2.27 ± 1.1 | 2.67 ± 0.5 | 2.5 ± 0.8 | 2.23 ± 1.1 | 62.4±15.0 | |
PCSA组 | 2.75 ± 0.8 | 2.42 ± 0.6 | 1.77 ± 0.8* | 2.78 ± 0.8 | 2.39 ± 0.6 | 1.8 ± 0.8 | 2.75 ± 0.8 | 2.39 ± 0.6 | 1.77 ± 0.8 | 62.7±13.9 |
*P<0.05
两组用药量无显著差异，而PCSA组带泵时间显著低于PCIA组(表4)。
表4 两组用药量和带泵时间的比较
用药量(ml) | 带泵时间(h) | |
PCIA组 | 77.17±19.2 | 63.38±20.9 |
PCSA组 | 76.33±17.5 | 76.74±28.1* |
*P<0.05
讨论
阿片类镇痛药因其强大的镇痛作用在术后疼痛治疗领域一直占据主导地位，但副作用很多，包括呼吸抑制，恶心呕吐、尿潴留、皮肤搔痒、成瘾等，其中延迟性呼吸抑制难以预防和预测，增加了临床应用的危险系数。如何既达到有效术后镇痛的目的又确保患者的生命安全，是我们努力探寻的方向。
曲马多(Tramal)是近年来合成的新型弱阿片类中枢性强效镇痛药。适用于中至重度疼痛。镇痛机制主要为抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元之外5羟色胺浓度，从而影响痛觉传递;此外，曲马多对阿片μ、κ及δ受体有较弱的亲和力。镇痛作用可维持4～6小时。无呼吸抑制作用，成瘾性和依赖性很小，不良反应(如恶心、呕吐)发生率低。
可塞风，主要成分氯诺昔康 (LornoXicam)，属于新型非甾体类抗炎镇痛药。该药具有多用途性，除治疗各种骨关节炎外，还适用于术后疼痛[5,6]、腰背痛[7,8] 、癌症疼痛[9,10] 和各种慢性痛疼痛[11,12]。经证实在镇痛方面，它可替代大剂量的非甾体抗炎药和中等剂量阿片类药物。它的作用机制包括 ：通过抑制环氧化酶(COX)活性从而抑制受损组织合成释放疼痛介质前列腺素 ;激活阿片神经肽系统，发挥中枢型镇痛作用。作为平衡镇痛的一部分，可减少阿片类药物用量，从而减少后者的不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡、肠蠕动减少等。氯诺昔康的耐受性相对良好，其清除半衰期短，故副反应较小，主要表现为对轻度胃肠道症状[13]。因此，氯诺昔康在中度至重度术后疼痛治疗中，是一种富有吸引力、可以替代吗啡的镇痛药物[14]。
本研究采用曲马多和可塞风联合应用，从中枢和外周机制发挥不同镇痛效应，在药效上起协同作用，从而产生良好的镇痛效果。持续输注较间断给药更能维持稳定的血药浓度，疼痛评分波动相对较小。同时，由于不含强阿片类药物，无呼吸抑制的危险，可适用于老年和小儿。60例患者中，仅4例患者出现恶心、呕吐，3例头昏。未作特殊处理，停药后症状自行消失。
国产KSH医用持续注入器(流量固定型)是一种一次性使用，无需电源、仅靠内管弹性收缩力定量注药的小型医疗装置，容积100ml，理论输注速度为2ml/h(环境温度30°C，输注0.9%生理盐水)，使用时间约50h。该注入器在其他医院用于硬膜外镇痛和静脉镇痛，而用于皮下镇痛尚未见报道。
本临床研究中，我们应用国产KSH泵持续输注曲马多可塞风混合药液，获得了较满意的镇痛效果，意识抑制较轻，患者满意度高。术后12、24、48小时的疼痛、镇静和舒适度VAS评分均<3分。患者平均带泵时间72.17±27.19h，用药量74.03±19.08ml，实际输注速度约为1ml/h，估计系病房环境温度较低(10~20°C)，输注药液粘度较高导致输注速度下降。PCIA组带泵时间60.30±34.81h，用药量71.50±21.34ml，实际输注速度约为1.19ml/h，PCSA组带泵时间76.73±29.60h，用药量75.00±18.38ml，实际输注速度约为0.98ml/h，结果显示PCSA 组实际输注速度低于PCIA组(P<0.05)可能系皮下压力高于静脉压力从而产生较大的输注阻力所致。
静脉连续输注镇痛的方法在国内外麻醉杂志多有报道，而采用国产KSH型持续输注泵皮下连续皮下输注镇痛尚未见报道，其主要优点为操作简单，血药浓度稳定，对循环系统影响小，并发症少，注药量可控，镇痛效果好，不失为一种较适用于各级医院的术后镇痛方法。
进口PCA泵具有设计合理、性能好等优点，但其价格昂贵，在一定程度上应用受限，尤其在西部地区的广大基层医院使用更受价格限制。国产KSH泵通过持续输注微量镇痛药液，可获得满意的临床镇痛效果，同时价格低廉，符合我国国情，因此具有相当广阔的应用前景。
参考文献
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